Drogi Rodzicu, czy Twoje dziecko często chrapie? Czy miewa nawracające zapalenia uszu? Temat migdałków u dzieci budzi wiele emocji i pytań – kiedy leczyć zachowawczo, a kiedy potrzebna jest operacja? Czy migdałki nie są aby zbyt często usuwane?
Rozmawiamy z Dr Katarzyną Stańską-Kowalik, cenionym otorynolaryngologiem, która rzuca nowe światło na diagnostykę i leczenie przerośniętych migdałków. Pani Doktor wyjaśnia, dlaczego migdałki to nie tylko problem chrapania, ale kwestia kluczowa dla rozwoju mowy, słuchu i funkcjonowania całego organizmu dziecka. Dowiedz się, kiedy leczenie sterydami donosowymi może pomóc uniknąć operacji, a kiedy szybka decyzja o zabiegu jest najlepszym, co możesz zrobić dla swojego dziecka. Zapraszamy do lektury!
Dr Piotr: Cześć! Mówi Piotr Turkowski, jestem chirurgiem plastycznym. Tematem dzisiejszego odcinka są operacje i leczenie migdałków u dzieci. Naszym gościem jest pani doktor Katarzyna Stańska-Kowalik, ceniony otorynolaryngolog. Pani doktor, jak to w końcu jest z tymi migdałkami? Czy są za często wycinane, czy nie? W jaki sposób powinniśmy leczyć, kiedy i dlaczego?
Dr Kasia: Dzień dobry! Rzeczywiście, czasami migdałki mogą być usuwane zbyt pochopnie. Natomiast, jeśli są bezwzględne wskazania do operacji, to trzeba się na nią zdecydować. Zawsze jednak, mimo wszystko, należy wykorzystać wszelkie dostępne opcje leczenia zachowawczego.
Kiedy dziecko kwalifikuje się do leczenia operacyjnego? Kiedy ma nawracające zapalenia uszu, kiedy cierpi na bezdech senny lub gdy bardzo głośno chrapie w nocy. Jednak najpierw powinniśmy spróbować odpowiedniego przeleczenia lekami donosowymi. Mamy tutaj w zasięgu przede wszystkim sterydy donosowe lub też leki przeciwalergiczne. Leki te obkurczają błonę śluzową w nosie, zmniejszają nawracające infekcje i pomagają czasem w tym, aby migdałek gardłowy się zmniejszył. Dzięki temu, że częstość infekcji spadnie, może okazać się, że dziecko nie będzie wymagało operacji.
Jeśli jednak, mimo leczenia zachowawczego, dziecko wciąż ma objawy bezdechu sennego i nawracające infekcje, warto rozważyć operację migdałka gardłowego lub migdałków podniebiennych. Dlaczego to jest tak ważne? Ponieważ przerośnięte migdałki wpływają na rozwój psychoruchowy dziecka. Dziecko, które ciągle ma zapalenia uszu, gorzej słyszy. W tym wczesnodziecięcym okresie, kiedy słuch jest bardzo ważny w kształtowaniu mowy, w nauce czytania i w ogóle w nauce szkolnej, kluczowe jest to, żeby zmniejszyć nawracające infekcje uszu i tym samym przywrócić lepszy słuch dziecku.
Drugą bardzo ważną rzeczą jest bezdech senny, który wpływa na funkcjonowanie całego organizmu. Takie dziecko może być pobudzone, może mieć osłabioną koncentrację, a także inne dolegliwości związane z jego gorszym rozwojem. Operacja wpłynie pozytywnie na jego funkcjonowanie w wielu obszarach.
Dr Piotr: Pani doktor, co dokładnie oznacza „leczenie zachowawcze”? Kiedy je wprowadzamy i co jest głównym czynnikiem, który ostatecznie determinuje, że migdałki musimy usunąć? Czy są to wyniki jakichś konkretnych badań?
Dr Kasia: Przede wszystkim musimy określić, czy dziecko choruje z powodu alergii, czy też są to nawracające infekcje w przebiegu naturalnego dojrzewania układu odpornościowego. Wielokrotnie słyszymy, że dziecko „musi się wychorować”, że „z tego wyrośnie”. Ten okres żłobkowo-przedszkolny, wczesnoszkolny, jest związany z większą częstością infekcji, ponieważ nasz układ odpornościowy musi nauczyć się, jak sobie z nimi radzić.
Kluczowe jest jednak ustalenie, czy przyczyną jest alergia, czy inne czynniki, bo to różnicuje nasze leczenie. W leczeniu przeciwalergicznym stosujemy leki przeciwhistaminowe, a alergolodzy mogą również decydować się na odczulanie. Jeśli chodzi o leczenie przeciwzapalne, głównie skupiamy się na sterydach donosowych. Są to leki, które zazwyczaj mogą być stosowane u dzieci powyżej trzeciego roku życia, choć czasem, ze względów medycznych, decydujemy się na ich stosowanie u młodszych pacjentów. Dodatkowo stosujemy inne leki wspomagające, zazwyczaj o składzie ziołowym, które poprawiają transport śluzowo-rzęskowy i zmniejszają ryzyko infekcji. Na rynku są też dostępne szczepionki odpornościowe, które mogą stymulować układ immunologiczny. Tak jak już mówiliśmy, jeśli to leczenie zachowawcze nie jest skuteczne, czasem konieczna jest operacja.
Dr Piotr: A w jaki sposób prowadzimy to leczenie zachowawcze – czy są to antybiotyki, jak to wygląda?
Dr Kasia: Antybiotyki są konieczne bardzo rzadko. Niestety, zbyt wielu pacjentów jest często nimi leczonych, co przyczynia się do antybiotykooporności i osłabienia odporność dziecka, tworząc błędne koło infekcji. Antybiotyki stosujemy tylko w ściśle określonych wskazaniach: wysoka gorączka, ropny wyciek czy obustronne zapalenia uszu. Mamy określone kryteria, kiedy rzeczywiście musimy zdecydować się na antybiotykoterapię w przypadku zapalenia ucha.
Natomiast przy kataralnej infekcji ucha nie trzeba od razu sięgać po antybiotyk. Warto najpierw wdrożyć leki przeciwzapalne, sterydy, dobre oczyszczanie nosa, nawilżanie i inhalacje. Po tym okresie leczenia, które trwa zazwyczaj trzy miesiące, jeśli dziecko wciąż ma nawracające infekcje i migdałek jest wciąż powiększony, to jest to wskazanie do jego usunięcia.
Dr Piotr: A kiedy takie leczenie operacyjne migdałków może dać więcej korzyści, a mniej szkód?
Dr Kasia: Rodzice często obawiają się czy usuwać migdałki, ponieważ są one częścią układu odpornościowego.
Rzeczywiście, migdałki, zwłaszcza na wczesnym etapie życia, są zaangażowane w kształtowanie się układu immunologicznego. Natomiast, jeżeli na skutek nawracających infekcji są one przerośnięte, stanowią pewien rezerwuar dla bakterii. W tym momencie stają się one większą przeszkodą w uzyskaniu zdrowia niż elementem obronnym. Ten lęk przed usuwaniem migdałków trzeba oswoić i zapewnić rodziców, że usunięcie ich nie wpłynie negatywnie na budowanie odporności dziecka. Wręcz przeciwnie – wspomoże ją.
Ponadto, migdałek gardłowy i migdałki podniebienne nie są jedynymi migdałkami w naszym organizmie. Mamy jeszcze migdałek językowy, migdałki wokół trąbek słuchowych oraz pasma chłonne na tylnej ścianie gardła. Wszystko to razem tworzy pierścień Waldeyera, który wspomaga kształtowanie odporności w młodym wieku. Usunięcie migdałka gardłowego oraz przycięcie migdałków podniebiennych, jeśli dziecko zostało odpowiednio zakwalifikowane, nie wpłynie niekorzystnie na jego zdrowie.
Dr Piotr: A jak to jest z mitem, że im szybciej usuwamy migdałki, tym lepiej, albo wręcz przeciwnie – że nie powinniśmy ich ruszać? Jakie są najczęstsze argumenty w praktyce?
Dr Kasia: Rzeczywiście, nie ma ustalonej dolnej granicy wieku, kiedy można usuwać migdałki. Najczęstszy problem z zapaleniami uszu i wskazaniami do operacji występuje u dzieci w wieku trzech, czterech, pięciu, sześciu lat. Kwestia decyzji „kiedy operować” jest bardzo indywidualna, bo czasem można bardzo długo leczyć dziecko zachowawczo i sprawdzać, gdzie jest ta granica, czy już musimy operować.
Jeśli jednak pomimo intensywnego leczenia wciąż mamy wysięk w uszach i dziecko słabo słyszy, to warto wcześniej podjąć się operacji niż później. To bardzo mocno wpływa na rozwój dziecka – na rozwój mowy, rozwój psychoruchowy, a także na bezdech senny. Czasem trzeba działać szybciej i bardziej agresywnie.
Jeśli chodzi o dorosłych, którzy boją się usuwania migdałków podniebiennych, musimy pamiętać, że rola migdałków w układzie odpornościowym dorosłego nie jest już tak znaczna jak u dzieci. Funkcja układu immunologicznego się zmienia, a więcej komórek odpornościowych mamy w jelitach. Lepiej więc dbać o odporność poprzez dietę, niż martwić się migdałkami, które stały się źródłem przewlekłych zapaleń gardła lub przyczyną chrapania (bo zmniejszają przestrzeń w gardle środkowym). U dorosłych nie musimy bać się ich usunięcia, ponieważ nie są już tak kluczowe.
Dr Piotr: Proszę powiedzieć, czy migdałki, które powinny być usunięte, a nie są, mogą mieć później wpływ na cerę, trądzik lub inne narządy?
Dr Kasia: Obecnie nie mamy twardych danych potwierdzających, że migdałki mogłyby wpływać na zmiany skórne czy trądzik. Natomiast musimy pamiętać, że nawracające zapalenia gardła wywołane paciorkowcami, czyli tzw. angina, mogą nieść inne, poważne konsekwencje dla organizmu, takie jak zapalenie mięśnia sercowego czy zapalenie stawów. Dlatego, jeśli pacjent ma nawracające anginy, warto zdecydować się na operację usunięcia migdałków, aby zakończyć ten proces przewlekłych infekcji. U dzieci migdałki są rezerwuarem bakterii. Jeżeli leczenie zachowawcze nie pomaga, trzeba je usunąć, ponieważ nawracająca antybiotykoterapia tylko na chwilę wyhamowuje infekcję, ale problem i tak będzie wracał.
Dr Piotr: Jak przygotować takie dziecko do zabiegu pod względem fizycznym – badania, sam zabieg? Czy dziecko jest świadome podczas operacji?
Dr Kasia: W XXI wieku każde dziecko przed zabiegiem powinno być zbadane fiberoskopem, by rzeczywiście ocenić wielkość migdałka. Nie powinniśmy bazować wyłącznie na objawach. Czasem zdarza się, że dziecko jest kwalifikowane do operacji, a okazuje się, że migdałek nie jest powiększony i wtedy przyczyna dolegliwości leży gdzie indziej. Dlatego fiberoskopia ma ogromne znaczenie.
W przygotowaniu dziecka kluczowa jest oczywiście rola rodziców. Przed konsultacją i badaniem fiberoskopowym należy przygotować dziecko na to, że do nosa będzie wkładana kamerka i że może być to nieprzyjemne. Można pokazać mu filmiki, na których widać, jak to badanie przebiega. Najgorszą rzeczą, jaką może zrobić rodzic, jest mówienie: „Nic nie będzie bolało, nic nie będziesz czuł”. To nie jest prawda. Dziecko, które zna prawdę, może się odpowiednio przygotować do badania, lepiej współpracuje z lekarzem, bo jest świadome tego, co je czeka. Dzieci są fantastycznymi pacjentami, tylko trzeba im na to pozwolić i dać szansę, by się przygotowały.
Dr Piotr: Czyli dobrze przygotowane dziecko nie musi cierpieć – nie trzeba tego robić na siłę ani go trzymać.
Dr Kasia: Tak, nie trzeba tego robić na siłę, nie trzeba trzymać go jak imadło, tylko po prostu dać mu pozwolić zaakceptować to badanie.
Dr Piotr: Czyli pewnie takie podejście lekarza, operatora, czyli osoby, która prowadzi takie dziecko jest ważne, jak do niego podejdzie.
Dr Kasia: Praca z młodym pacjentem, z tym najmłodszym pacjentem, z dziećmi jest kluczowa, żeby dziecka nie przestraszyć, żeby też nie badać go na siłę, ale tutaj bez rodziców, bez ich wsparcia jest to często niemożliwe.
Podobnie jest przed zabiegiem operacyjnym. Dziecko należy przygotować na pobyt w szpitalu, na salę operacyjną, na to, że będzie miało założony motylek, czyli wenflon. Można to opisywać w różny sposób, dostosowany do wieku dziecka. My, jako lekarze, widzimy, że im lepiej rodzice z nami współpracują i komunikują się, tym później dziecko dzielniej znosi badanie, sam zabieg operacyjny i późniejszą rekonwalescencję. Ta współpraca między nami, rodzicami i dzieckiem jest bardzo ważna.
Dr Piotr: Pani doktor, jaki jest Pani „home message” dla rodziców, którzy rozważają taki zabieg lub chcą pójść do laryngologa porozmawiać o migdałkach?
Dr Kasia: Jeżeli w Waszej rodzinie pojawił się temat operacji migdałka gardłowego lub podniebiennych, lub jakiś lekarz zasugerował usunięcie migdałków, zapraszam na konsultacje. Warto sprawdzić, czy rzeczywiście wszystkie opcje terapeutyczne zostały wykorzystane, czy kwalifikacja do zabiegu jest niezbędna, a także dowiedzieć się, jak to wszystko będzie wyglądało. Zapraszam do naszej kliniki.
Dr Piotr: Dziękujemy bardzo za bardzo interesującą rozmowę. Zapraszamy do Pani doktor! Pani doktor jest niezwykle empatyczną osobą. Trafisz na pewno w dobre ręce. Dziękuję bardzo. Do widzenia.
Dr Kasia: Dziękuję bardzo.
Zapraszamy do zapoznania się z poniższymi artykułami
- Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, Rosenfeld RM, Coles S, Finestone SA, Friedman NR, Giordano T, Hildrew DM, Kim TW, Lloyd RM, Parikh SR, Shulman ST, Walner DL, Walsh SA, Nnacheta LC. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update)-Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Feb;160(2):187-205. https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0194599818807917
- Ripp AT, Kallenberger EM, Nguyen SA, Schafer IV, Clemmens CS, White DR. Topical nasal steroids for adenoid hypertrophy in children: A systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025 Nov;198:112580. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165587625003684
- Gabbireddy S, Cui R, Jafary Z, Pulavarthi M, Dewey J, Ellison P, Olness E, Jaffal H. Determining the optimal postoperative observation time for outpatient pediatric tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025 Oct;197:112525. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S016558762500312X?via%3Dihub
